Levershunt

De officiële benaming voor levershunt is portosystemische shunt (PPS). Een shunt is een abnormale verbinding tussen bloedvaten. Bij een levershunt betreft het een verbinding van bloedvaten die om de lever of door de lever heen loopt.
Het bloed wordt vanuit de darmen direct naar de rest van het lichaam gesluisd en stroomt daarbij aan de lever voorbij. Het resultaat is een onvoldoende ontwikkelde, kleine en bovendien minder goed functionerende lever.
Bij PSS is de kern van het probleem dat het bloed niet op normale wijze door de lever gezuiverd wordt. Vanuit de darm worden vele stoffen geresorbeerd die bij een normale circulatie, dus vanuit de darmen via de poortader naar de lever, wel vrijwel volledig uit het bloed worden verwijderd.
PSS is een aangeboren afwijking die zowel bij de reu als bij de teef voorkomt.

Symptomen
De eerste symptomen worden meestal ontdekt vóór de leeftijd van drie jaar.
Deze symptomen zijn soms vaag; zoals sloomheid, veel slapen, diarree, te trage groei en verminderde eetlust. De afwijking kan meestal eerder vastgesteld worden als de symptomen duidelijker zijn. Je ziet dan zeer wisselende neurologische afwijkingen die ontstaan door een te hoog ammoniakgehalte in het bloed. Hierbij moeten we denken aan dwangbewegingen, ataxie, coma, epileptiforme aanvallen en periodieke blindheid. Met een moeilijk woord noemen we deze neurologische afwijkingen “hepatische encephalopathie”. Ook kunnen er klachten zoals braken, veel drinken en problemen met plassen bestaan.
Zeer kenmerkend voor hepatische encephalopathie bij PSS is dat perioden met klachten, die vaak dagen duren, worden afgewisseld door perioden zonder of met minder ernstige symptomen, die dagen tot weken duren.

Twee vormen
Er bestaan twee vormen van PPS. De verkeerde verbinding van de bloedvaten kan dóór de lever heen lopen of om de lever heen. Door de lever heen noemen we het een intrahepatische shunt, dit komt met name voor bij grote hondenrassen.
De extrahepatische shunt is een verkeerde verbinding van bloedvaten die om de lever heen gaat. Deze vorm van levershunt komt meer voor bij kleine hondenrassen en katten. De scheiding is echter niet zwart-wit.

De diagnose
De diagnose wordt gesteld door een verhoogde waarde van ammoniak in het bloed. Deze test kan niet door iedere dierenarts uitgevoerd worden omdat er speciale laboratoriumapparatuur voor nodig is. Sinds kort beschikken wij bij dierenkliniek Kortenoord wel over deze apparatuur.
Soms is de uitslag niet duidelijk. Er wordt dan een ammoniaktolerantie test gedaan waarbij er in de anus een hoeveelheid ammoniak wordt aangebracht. De bloedwaarden worden voor en na het toedienen van de ammoniak gemeten. Bij verhoogd ammoniak of een afwijkende tolerantietest is de aanwezigheid van PSS vastgesteld.
Ook met echografie kan men de aangeboren shunt meestal vaststellen. Met deze methode wordt ook bevestigd of het om een intra- of extrahepatische shunt gaat. Tevens kan met de echo de lokalisatie voor chirurgie zichtbaar gemaakt worden.
Ammoniumuraatkristallen in de urine zijn een sterke aanwijzing voor een PSS.

Therapie
Permanent herstel kan alleen operatief bereikt worden. De shunt wordt daarbij gedeeltelijk gesloten omdat bij volledige sluiting de portale bloeddruk zo sterk oploopt dat dit zou kunnen leiden tot shock met dodelijk verloop. Normaal is de lever na 3 tot 4 weken op normale grootte en is de shunting vrijwel verdwenen. Ondanks het eenvoudige principe is het toch een gecompliceerde operatie, omdat door de slechte leverfunctie het anaesthesierisico groter is dan normaal. De kans op herstel na een operatie van de extrahepatische shunt is bij een ervaren chirurg 85%. Een intrahepatische shunt is moeilijker te herstellen.

Er zijn voor chirurgie verschillende methoden beschikbaar. Tussen de chirurgen bestaat een discussie welke methode de beste is. Het doel van beide methoden is om de shunt te verkleinen of indien mogelijk volledig te sluiten.
In Nederland is de meest gangbare methode het sluiten van de shunt met een ligatuur. Hierbij word de diameter van de shunt zodanig verkleind dat de bloedsomloop ter plaatse meer druk heeft in de shunt dan in het bloedvat dat naar de lever leidt. Hierdoor zal het bloed de weg van de minste weerstand kiezen namelijk door de lever.

In ons omringende landen wordt ook wel gebruik gemaakt van een ringetje dat gecoat is met een eiwit. Dit eiwit zorgt ervoor dat het ringetje in de loop van enkele maanden steeds verder sluit waardoor de shunt geleidelijk gesloten wordt.
De kwaliteit van de methoden zal elkaar niet veel ontlopen. Wat bijvoorbeeld veel meer invloed heeft op het slagingspercentage van de operatie is de kwaliteit van de chirurg. Het is een operatie die behoorlijk specialistisch is en dus zeker niet door iedere dierenarts kan worden uitgevoerd. Op Kortenoord verwijzen wij voor operatie naar een gespecialiseerde kliniek in Wageningen of Antwerpen.

Namens de dierenartsen van Dierenkliniek Kortenoord. Frans Smeur.